الضمان الصحي : إيقاف المنشآت الصحية التي تجبر المؤمن عليهم بالدفع نقدا

أكد مجلس الضمان الصحي، عدم أحقية المنشآت الصحية في استيفاء مبالغ نقدية من المؤمنين، مشيرا إلى أن عقوبة هذه المخالفة هي الإيقاف.
جاء ذلك بعد تزايد الشكاوى من بعض المراكز الصحية والمستشفيات الطبية التي ترفض تقييد المطالبات على “شركات التأمين” وتلزم المراجعين بالدفع نقدا، حيث أكد مجلس الضمان الصحي عدم قانونية هذا الإجراء.
وقال لـ “الاقتصادية” ياسر المعارك؛ المتحدث الرسمي باسم المجلس، إنه في حال وجود تعاقد بين مقدم الخدمة الصحية مع شركة التأمين، فإنه لا يحق له رفض بطاقة التأمين من المراجع، مبينا أن ذلك يعد مخالفا لأنظمة المجلس ويعرضه لعقوبات قد تصل إلى إيقاف اعتماد المنشأة.
وأضاف، أنه يجب على المنشآت الصحية الالتزام بمعايير ومتطلبات الاعتماد لمقدمي الخدمة الصحية، وسرعة تقديم الخدمات والالتزام بالمدة المحددة لرفع الموافقات إلى شركات التأمين حسب نص المادة 90 من اللائحة التنفيذية، والتزام المنشأة بنسب التحمل.
ولفت إلى أنه يجب التزام المنشأة بمعايير الجودة النوعية “يعد شرطا أساسيا لاعتماد المستشفيات”، والتزام المنشأة بالعمل بالترميز الطبي ICD-10 المعتمد، وفي ذلك يجب وجود مختصين بالتعاملات التأمينية الصحية.
وفيما يتعلق بعدد المؤمن لهم، أوضح المعارك، أن عددهم حتى تاريخ 22 نوفمبر الجاري، 11.992.727 مؤمنا، بينما بلغ عدد مقدمي الخدمات الصحية 4408، في حين بلغ عدد شركات التأمين وشركات المطالبات 36.
وبخصوص المخالفات التي رصدها المجلس على مقدمي الخدمة في المستشفيات، أوضح أنها تضمنت “عدم التحقق من هوية المؤمن له من قبل موظفي الاستقبال، استقطاع نسبة التحمل من مراجعي الطوارئ، حجز مبلغ مالي تحت الحساب من مراجعي الطوارئ في الفترة المسائية في الحالات التي تستدعي إجراء تدخل جراحي حتى يتم الحصول على الموافقة من شركة التأمين”، علاوة على “عدم التأمين على بعض العاملين السعوديين والعائلات العاملة في القطاع الخاص، وعدم الالتزام بضوابط إرسال الموافقات الطبية (إرسال طلب موافقة لخدمات لم تتطلب موافقة شركات التأمين).
وحول المبالغ المستردة للمؤمن له، ألمح إلى أن المادة 18 في الفصل الرابع من المنافع باللائحة التنفيذية، تلزم برد المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضرورية والحالات الطارئة، بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوافرة بصورة عاجلة وفي متناول المستفيد، أو في حالة رفض شركة التأمين توفير الخدمة له، دون وجه حق.
وبين أن رد التكاليف يكون لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة، وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.